Descriviamo il caso clinico di una paziente di 75 anni ex forte fumatrice, BPCO frequente riacutizzatore con scarsa aderenza alle terapie inalatorie. Si modifica la terapia in atto (LAMA/LABA) (tiotropio bromuro con device Respimat e formoterolo spray aerosol dosato) sostituendola con la tripla terapia extrafine con LAMA/LABA/ ICS (formoterolo fumarato, beclometasone dipropionato e glicopirronio bromuro) programmando un follow up che tenga conto del quadro clinico, dell’evoluzione della malattia, del numero di riacutizzazioni e della qualità di vita. I risultati hanno dimostrato che la tripla terapia, attraverso un miglioramento dell’aderenza alla terapia, ha determinato un miglioramento della qualità di vita e una riduzione delle riacutizzazioni.
Introduzione
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria caratterizzata da una persistente ostruzione bronchiale, poco reversibile, associata a un aumento della risposta infiammatoria cronica delle vie aeree a particelle o gas nocivi.
I classici sintomi associati alla BPCO sono: dispnea, tosse cronica e espettorato cronico. In alcuni casi potrebbe verificarsi un peggioramento acuto di questi sintomi, con conseguente insorgenza di riacutizzazioni. L’ostruzione bronchiale nei pazienti con BPCO è caratterizzata da un doppio meccanismo: infiammazione delle piccole vie aeree, insieme all’ispessimento delle pareti delle vie aeree anche di maggior calibro con aumento della resistenza al flusso d’aria e progressiva distruzione del parenchima polmonare (enfisema), associata alla perdita di retrazione elastica del polmone e ai fenomeni di iperinflazione dinamica.
È importante sottolineare che i due meccanismi possono coesistere e provocare una riduzione del flusso d’aria globale attraverso i polmoni.
Caso clinico
Anamnesi
Paziente donna di 75 anni, ex forte fumatrice, riferisce alcuni ricoveri nell’ultimo anno per riacutizzazioni respiratorie, oltre ad altri episodi di minor gravità trattati a domicilio dal medico di base: nel complesso circa una riacutizzazione ogni 2 mesi.
La diagnosi di BPCO è stata formulata 6 anni fa con riscontro spirometrico di grave deficit ventilatorio prevalentemente ostruttivo di grave entità (FEV1 35% teorico – GOLD 3).
Terapia in atto: LABA/LAMA (tiotropio bromuro con device Respimat e formoterolo spray aerosol dosato), ma la paziente comunica che non sempre assume entrambi i farmaci e anzi, quando si sente abbastanza bene, ammette di autosospendersene almeno uno.
Funzionalità respiratoria fortemente alterata da anni. Test del cammino per 6 minuti: 175 m. Emogasanalisi: ipossiemia di lieve grado (69 mmHg), iniziale ipercapnia (48 mmHg), equilibrio acido-base conservato.
Esame obiettivo
Paziente in posizione seduta, frequenza respiratoria aumentata (22/m’). FVT normotrasmesso su tutto l’ambito. Qualche rantolo alle basi polmonari, basi polmonari ipomobili.
Dati stumentali
RX torace: basi polmonari appiattite, incremento della trama broncovasale. Esami ematochimici: GB 10.000, PCR 0,5. Prove di funzionalità respiratoria (Curva flusso-volume): vedi Figura 1. Al momento della valutazione quindi il quadro clinico appare di una BPCO grave ma in un momento di assenza di riacutizzazioni e quindi controllata. Si ritiene quindi opportuno iniziare una terapia con un unico device per migliorare la compliance della paziente e contemporaneamente somministrare LAMA/LABA/ ICS (beta 2 stimolante, steroidi ed antimuscarinico). Si inizia quindi il follow up clinico per verificare essenzialmente l’evoluzione della malattia, la qualità di vita e il numero di riacutizzazioni, intese sia come il ricorso alle ospedalizzazioni, sia come la necessità di variare la terapia in atto. La qualità di vita viene valutata con il Questionario di St. George. Il follow up è durato 6 mesi con visite cliniche e strumentali mensili.
Figura 1 Prove di funzionalità respiratoria.
Discussion e valutazione finali
Alla fine del follow up la funzionalità della paziente appare sostanzialmente invariata intesa come parametri della spirometria, ma nei 6 mesi valutati non si sono verificati ricoveri e neanche variazioni significative di terapia. La paziente ha aderito perfettamente al nuovo regime terapeutico.
Il test del cammino finale è risultato di 278 m (+58%).
La somministrazione del questionario per la valutazione della qualità di vita ha dimostrato un suo significativo miglioramento.
Conclusioni
L’assunzione della tripla associazione di formoterolo fumarato, beclometasone dipropionato e gicopirronio bromuro formulata in particelle extrafini ha dimostrato di migliorare l’aderenza alla terapia del paziente, di ridurre il numero delle sue riacutizzazioni e di migliorare la sua performance fisica e la sua qualità di vita.
